Bevacizumab en pratique clinique
Interview du Dr méd. Daniel Helbling, Onkozentrum Zurich

 

L’introduction du bévacizumab il y a cinq ans a suscité de nouveaux espoirs dans le traitement du cancer. En raison de son mécanisme d’action ciblé, cet inhibiteur de l’angiogenèse peut être combiné avec différentes chimiothérapies. Le bévacizumab a entretemps été enregistré en Suisse dans cinq indications.(1) Le Dr méd. Daniel Helbling de l’Onkozentrum de Zurich explique pourquoi cet inhibiteur de l’angiogenèse est utilisé de plus en plus souvent dans la pratique quotidienne.

Dr Helbling, l’introduction du bévacizumab il y a cinq ans dans le traitement du cancer colorectal métastatique a considérablement modifié la thérapie anticancéreuse. Qu’est-ce qui différencie donc ce médicament biologique des autres substances de ce type ?

Le bévacizumab est un anticorps monoclonal recombinant humanisé, dirigé contre le facteur de croissance endothélial vasculaire VEGF. Si les autres biologiques, tels que les antagonistes de l’EGFR* agissent directement sur la cellule tumorale proprement dite et peuvent donc aussi être donnés en monothérapie, le bévacizumab perturbe principalement l’environnement tumoral, ce qui permet à la chimiothérapie spécifique de mieux développer son action. Ce mode d’action est particulier. Il fonctionne dans passablement de types de tumeurs, donc pas uniquement dans les cancers du côlon et du rectum, mais aussi dans les cancer du poumon, du sein et du rein.(1) Cette perturbation de l’environnement tumoral pourrait justifier une poursuite de l’administration du bévacizumab au-delà de la progression et c’est un point qui fait actuellement l’objet de plusieurs essais cliniques.

Comment s’exprime ce mécanisme d’action particulier du bévacizumab dans les études cliniques et la pratique quotidienne par rapport aux autres biologiques ?

Dans la pratique clinique, c’est essentiellement son relativement bon profil de tolérance qui le rend intéressant.(1) Ceci est très important pour les patients, surtout dans l’optique d’un éventuel traitement d’entretien au cours duquel le médicament serait administré sur de longues périodes. Les cinq mois de prolongation de la survie globale (OS) observés sous bévacizumab dans l’étude d’enregistrement ont constitué une véritable percée.(2) Les études suivantes n’ont malheureusement pas confirmé ces très bonnes données sur l’OS. En revanche, les anticorps anti-EGFR se sont avérés efficaces en termes d’OS dans le traitement de première ligne des patients KRAS-sauvage, du moins dans l’étude Crystal.(3) Ces données doivent cependant être interprétées avec prudence, car l’essai COIN, qui avait également sélectionné uniquement des patients KRAS, n’a trouvé aucun bénéfice avec l’adjonction d’un anticorps anti-EGFR, que ce soit en termes de survie sans progression de la maladie ou de survie globale.(4)

Comment faut-il comprendre l’importance de la survie globale par rapport à la survie sans progression dans le traitement des patients ?

Bien que la survie sans progression soit considérée comme un critère secondaire par rapport à la survie globale, les essais cliniques nous ont montré qu’un bénéfice en termes de survie sans progression n’est pas automatiquement associé à une prolongation de la survie globale.(5) Le bévacizumab est le seul médicament biologique pour lequel il ait été démontré dans les études cliniques une prolongation de la survie globale tant en traitement de première que de seconde ligne.(1, 6) La survie globale est clairement le critère principal dans les études cliniques et en définitive celui qui importe le plus aux patients.

Quels sont à votre avis les motifs pour lesquels le bévacizumab est devenu un élément standard du traitement de première ligne du mCRC ?

Si on n’est pas absolument obligé de rechercher une réponse tumorale maximale et qu’on cherche avant tout à prolonger la survie, le bévacizumab a parfaitement fait ses preuves. La thérapie est également simplifiée du fait que le bévacizumab exerce vraisemblablement son action indépendamment du status KRAS, contrairement aux biologiques tels que le cétuximab et le panitumumab, si bien que le traitement peut être administré sans devoir pratiquer de bilan du status KRAS. De plus, le profil des effets indésirables est très important dans la pratique clinique. Les effets indésirables connus du bévacizumab sont en règle générale tout-à-fait maîtrisables. Cette bonne tolérance est tout simplement essentielle pour la qualité de vie. Nous disposons à ce propos de nombreuses données chez les personnes âgées qui confirment cet aspect. Les résultats des grandes études d’observation confirment les données sur la sécurité et l’efficacité du bévacizumab rapportées lors des essais randomisés de phase III.(7, 8, 9, 10)

Quand le traitement doit-il être instauré et combien de temps doit-il durer ?

Nous pouvons introduire le bévacizumab aussi bien en première qu’en seconde ligne. Le bévacizumab devrait logiquement être donné précocement, vu son mécanisme d’action ciblé particulier qui lui confère le profil d’un partenaire idéal dans le cadre d’une association destinée à renforcer l’efficacité de la chimiothérapie. Le bénéfice sur la survie est bien documenté dans les deux lignes de traitement. Quant à la question concernant la durée du traitement, on ne peut encore donner une réponse concrète. L’efficacité dans le cadre d’un traitement d’entretien et dans une thérapie de première ou de seconde ligne (treatment multiple lines) est actuellement en cours d’investigation.

Quelle sera à l’avenir la place du bévacizumab dans le traitement du cancer ?

Le bévacizumab a démontré au cours de ces dernières années son efficacité et sa relativement bonne tolérance dans un large spectre d’entités tumorales.(1) C’est la raison pour laquelle cette substance occupe aujourd’hui une place en vue en tant que biologique standard en association avec diverses chimiothérapies. On ne sait cependant pas encore quels patients profitent le plus d’un traitement de bévacizumab. Il est donc maintenant très important d’identifier des facteurs de prédiction. C’est la seule façon de justifier le prix très élevé de ces traitements dans le contexte actuel d’explosion des coûts de la santé.

*récepteur épidermique du facteur de croissance

Avec l’aimable soutien de la société Roche Pharma (Suisse) SA.